自由市場經濟應用於醫療制度及健保
聯邦制: 州政府有相當大的自主權
市場誘因促使業界積極發展高醫療科技
公共衛生的基礎建設落後於其他工業國家
全世界最貴的醫療制度
【美國有最複雜的健保制度】
政府公營： Medicare, Medicaid
商業健保:
1.傳統式健保
2. Managed Care (五花八門)
自我保險(Self-insurance)
醫療儲蓄帳戶MSA
無健保者 Uninsured
【美國健保制度的特性】
屬自由市場主導制以商業健保為主，政府健保為輔
政府補貼人民購買健保
超過 US$100 billions/yr.
各州對商業健保的規範不同
Medicaid 一國五十制:各州對Medicaid的預算、納保資格、給付範圍及醫療提供方式不同
商業健保之保費只與團體或個人風險有關，和所得無關
【Medicare的問題】
財務問題： 高齡化及老年人口增加
費用問題：控制費用上漲的能力有限
改革前處方藥很有限的給付，造成慢性病患的嚴重財務負擔
支付標準的公平性受質疑(地區性差異)
被保險人投票率高，形成強有力的政治利益團體
【Medicare Modernization Act (MMA)】
經長時間的辯論與爭議, 國會於2003年11月15日達成協議
背後有多方面利益團體角力
總統於2003年12月8日簽署國會通過的 Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003 (P.L. 108-173)而正式立法完成.
【2003年MMA 新制所包含的給付項目 (1)】
處方藥
處方藥之折扣卡Interim Drug Discount Card
醫院支付制度之變革
專科醫院之給付
Specialty Hospitals
【商業健保契約Health Plans 2003年MMA 新制 所包含的給付項目 (2)】
醫師支付制度之變革
Hatch-Waxman Reforms(學名藥之可近性)
藥品進口
退休人員之給付
鄉村醫療人員提供之服務
其他關於Medicare Program 之變革
【處方藥之給付 (1)】
(Source: Modernization Act Worksheet, 2004, CWAG)於2006年開始.
Medicare 將提供自願性的處方藥保險給付給所有Medicare之被保險人.平均每月的保費約等於 $35.
【處方藥之給付 (2): 自付額】
(Source: Modernization Act Worksheet, 2004, CWAG)頭$250 deductible.
超過 $250至$2,250, 保險給付處方藥的75%.
當處方藥總藥費超過 $ 2,250時,保險將停止給付處方藥,直到被保險人自付之處方藥費超過 $ 3,600.
當被保險人自付之處方藥費達到 $3,600時, 被保險人將付以下較大的部分:
(1) a $2 co-payment for every generic drug and $5 for every brand name drug; 或
(2) 每一處方藥的 5%
【臨時的處方藥折扣卡Interim Drug Discount Card】
( Medicare-Approved Drug Discount Cards) (Source: Modernization Act Worksheet, 2004, CWAG)
在2004年到2005年期間, Medicare 之被保險人可獲得處方藥折扣卡,以購買折價的處方藥折扣範圍約低於目前市價的 15 - 25% .
低收入戶於2004年及2005年可獲得每年$600的額外補助.
【新制的優點】
非常低所得且僅有低價值財產之老年人可獲得在處方藥上相當大的補助.
處方藥費用極高的Medicare被保險人將可獲得重大傷病給付 (catastrophic coverage).
保證每一位Medicare被保險人將能購得一項處方藥保險;被保險人若留在一般Medicare program則將對處方藥保險有選擇權
【新制受批評的地方 (1)】
給付範圍中有 $2,850 的空窗使被保險人無法獲得對處方藥費的財務協助.
對極低收入者要求財產證明.
對高所得者以所得為條件逐漸降低給付
限制一般稅收用於Medicare 之上限
迫使 Medicare 和受補貼的商業健保競爭
【新制受批評的地方 (2)】
其處方藥給付範圍對多數老年人來說不算優越
要等到2006年才開始生效
過渡期間(2004年到2005年)的處方藥折扣卡對多數人的幫助不大.
禁止被保險人購買附加險(Medigap)來給付空窗部分(doughnut-hole)
【新制的政治經濟學 (1)】
並未將處方藥的貿易自由化(特別是和加拿大)以讓老年人有機會購得較低價的處方藥
創立 health savings accounts 使得高所得者能夠減稅
【新制的政治經濟學 (2)】
完全屈服於藥廠的利益,使得其可以在售賣高價的處方藥下獲得巨額利潤,並使得政府將有較少的資源來協助Medicaid及其他補助低收入戶的處方藥措施
將處方藥保費, 自付額, 給付上限, 及給付空窗(benefit gap)訂牢在跟隨藥費而上漲,卻沒有任何控制藥費上漲的措施.
【美國醫療制度之問題 (1)】
1.昂貴的醫療費用
2.快速成長的醫療費用且缺乏有效控制的機制
3.越來越多無健保的民眾
4.財務負擔分配缺乏公正(量能付費ability to pay)
【美國醫療制度之問題 (2)】
5.醫療品質待改善 (Medical errors)
6.缺乏預防保健的公共政策及機制
7.缺乏全國性的醫療制度政策
8.醫療產業的龐大政治影響力使得政策偏向有利於醫療產業
【1.昂貴的醫療費用】
全世界最貴的醫療費用 平均每人每年 $5,550 (2002年)
昂貴的醫療費用連帶影響到
1. 昂貴的商業健保保費
2. 醫療服務的可近性
【2.快速成長的醫療費用且缺乏有效控制的機制】
醫療費用上漲率高於一般通貨膨脹及薪資上漲率
上漲健保保費的分攤成為最近10年勞資糾紛及罷工的最主要原因
公民營健保並行有利於轉移費用(cost-shifting)而不利於系統化的費用管控
每一體制的「費用控制」往往淪為費用轉移到他體制
【3.越來越多無健保的民眾】
昂貴的醫療費用促進保費的上漲，因而使得雇主逐漸減少對健保保費的負擔
新的趨勢: Defined Contribution 將造成更多人沒有健保
州政府財源短絀而刪減Medicaid預算 造成更多人沒有健保
【沒有健保的人對社會之影響】
對群體健康的負面影響
費用轉移 Cost-shifting而提高保費
降低醫療服務使用的效率 (以急診室為初級照護)
降低一般人醫療服務的可近性 (急診室的擁擠、長時間等候，甚至關閉)
對經濟及生產力的負面影響
【4.財務負擔分配缺乏公正】
醫療花費的負擔與所得成反比
健保保費負擔與所得成反比
背離「量能付費」ability to pay 原則
貧窮或不健康的人財務負擔較重
低度健保者(underinsured, 約4至6千萬人)雖有健保，但仍生不起病
【阻礙美國改革健保制度的因素】
個人主義價值觀
資本主義自由市場價值觀
商業健保及醫療產業的政治影響力
缺乏屬於工人階級的主要政黨
對政府的不信任
反聯邦政府主義
大企業的自保 (self-insurance)
【政治及選舉制度會影響健保制度】
選舉捐獻及政治遊說對醫療制度之影響
對聯邦政府的不信任
多數媒體為少數財團所控制
選民因宗教議題而分裂
美國的月亮
比較圓：
美國有最好的醫療科技
不大圓：
美國有最不好的健保制度
評估醫療制度的「好」「壞」
對誰好？
在自由市場制度下：
高所得的人
健康的人
【中央健保局的發展策略：】
公平與效率的維護
I. 公平
民眾財務負擔的公平
民眾就醫可近性的公平
支付制度的公平
II. 效率
醫療服務的效率
健保制度的效率
健康促進與維護的效率
【健康保險的兩大定律】
1.「不敷成本定律」
沒有醫療供給者會公開承認付費者所支付的費用是足夠的。
2.「我的健康需要定律」
沒有被保險人會認為他/她使用了過多的醫療服務。
from:
從美國的醫療制度來思考台灣全民健保之發展
紀駿輝 中央健保局 訪問研究員
美國Oregon State University公共衛生系 副教授
マサチューセッツ州ケンブリッジに住むシンシア・クラインは、自宅で心臓発作に襲われても手順を心得ていた。救急車を呼んで、緊急時のためにあらかじめ処方されたニトログリセリンの錠剤を服用し、助けが到着するのを待った。
手順どおりなら、全てうまくいくはずだった。他の数千万人に昇るアメリカ人と違い、彼女は医療保険に加入していたからだ。救急チームはまもなく到着 した。普段から彼女の心疾患治療を受け持っているハーバード・メディカル・スクール提携の民間付属病院は、目と鼻の先にあった。
問題は、そのマウント・オーバーン病院の救急病棟が、急患で溢れていたことだった。病院側は彼女の受け入れを拒否した。救急車はシンシアを近所にあ る別の病院に運んだが、彼女が必要とする緊急カテーテル治療は、そこでは行われていなかった。ボストン地区にある他の病院施設へも大急ぎで連絡したが、無 駄だった。数時間後、シンシア・クラインは死亡した。
シンシア・クラインが死亡した地区は、アメリカで最も一流の医療専門家が集中する地域だった。それでもそのような事件が起きたのは、アメリカの崩壊 した医療システムに原因がある。全くの無保険状態で暮らす国民が5,000万人ほどいて、さらに数千万人が、本来必要とする治療を承認されるために奮闘し ているのだ。結果として、危機的状況に陥るまで疾患が治療されないままになる。患者達は救急病棟に急いで運び込まれるが、そこでは法律上患者を受け入れる 義務があるので、医療システム全体を圧迫している。医者であれ患者であれ、右派政治家であれ左派政治家であれ誰でも、現状の医療システムは狂気の沙汰だと 感じている。
テキサス州オースティンに住むエリザベス・ヒルザベックが双子を早産した時も、別の種類の狂気の沙汰に遭遇した。彼女もまた、医療保険に加入してい た－銀行で良い仕事に就いている夫の保険である。しかし、双子を出産した時の彼女はわずか妊娠6ヶ月で、男児のパーカーは脳性まひを患った。医者は理学療 法により男児に筋力をつけて歩行訓練できる機会を与えるよう薦めたが、マネージド・ケア業者側は費用負担を拒否した。
ケア業者側の常軌を逸した官僚的論理によれば、保険適用の対象は“リハビリ”療法であり、言い換えると、患者の失われた肉体的技術を回復させること であるという。パーカーの場合は歩いたことがないので、その理学療法は男児に新しい技術を訓練することになり、それゆえ適用外というわけだ。ヒルザベック 夫妻は抗議し、意義を申し立て、一時的救済を得たが、結局医療費を支払うために家屋を売り払いトレーラー暮らしとなった。エリザベスの夫、スティーブン は、より高い給与を求め転職を考えたが、医療保険補償範囲に関する注意深い喚問を受けた後で転職を思いとどまった。ヒルザベック夫妻に、将来加入予定の医 療保険担当者は陽気に尋ねた：「脳性まひの治癒はいつ頃になります？」脳性まひは克服できないとエリザベスが担当者に説明すると、担当者は彼女に独力で治 療してくださいと伝えた。
アメリカ人なら誰でも医療にまつわる恐怖体験を持つか、そういう体験をした人が身近にいる。官僚的な電話対応や通知書、信用格付けへの不満、あるい は、高額な一連の検査を受けてから、即座に支払い能力を超える治療コースに繋がることを恐れ、ゆっくり悪化していく病状を無視する人々の話などである。
ひどい間違いが起きない場合でも、生き残るのは至難の業だ。
モンタナ州のメリッサ・アンダーソンは、個人事業主のために手頃な医療保険を見つけられなかった。常識化しつつある苦悩だ。2年前、息子のケイシー がてんかんで倒れた際、州に設けられたばかりの児童医療保険プログラムのおかげで彼女は助けられた。同プログラムは、貧困層ではないものの超高額な医療費 を支払う財力のない住民向けに特別に用意されたものである。重大な治療の必要性がないため、メリッサ自身は未だに無保険のままである。
過去15年間、医療サービスを受けるための経済的手段を持たない貧困層－未だ重大かつ未解決のままだが－そうした人々に関する話題は少なくなってい る。代わりに、医療サービスを受けられると期待された人々の恐怖体験話が増加している。中流層の人々－定職を持ち、職場で医療保険に加入できる人々－この 問題も悪化しているが－あるいは、かつて手堅い医療保障を受けられた職業に就いている人々が、より退化した保障、さらに様々な理由で保障を削減される危機 に瀕しているのだ。
この泥沼こそ、マイケル・ムーアが今月末公開の最新ドキュメンタリー『シッコ』で暴露するものである。ムーアは映画の大部分を割いて、保険企業や製 薬企業を潤わせ、誰にとっても全く公正でない現状の医療システムには必然性も必要性もないと実証してみせる。ムーアの調査はフランス、イギリス、カナダに 加え、未だ開発途上のシステムと見なされているキューバにまで及ぶ。
ムーアは残酷な話も披露する。映画の冒頭では、無保険の大工が、1万2,000ドル払って切断された薬指を接続するか、もしくは6万ドル払って切断 された中指を接続するかという選択を迫られる場面が登場する。それからムーアは、珍しい病気を治療するために骨髄移植手術が必要になった夫を持つ病院職員 に注目する。その夫婦の加入する医療保険会社は、移植手術が“実験的”であるとして費用負担を拒否した。職員の夫は死亡した。
ジョナサン・コーンの新刊『Sick: The Untold Story of America's Health Care Crisis---and the People Who Pay the Price
アメリカの医療システムは極端な矛盾を抱えている。医療技術と疾病研究では、比類するものがない。アメリカの医者は世界各国の医者よりも高給であ り、最高の医者たちが集まることになる。それでもなお、ほとんどではないにせよ、多くのアメリカ人はこうした恩恵を受けられない。実際、ニューヨークタイ ムズ紙で経済学者ポール・クルーグマンが指摘するように、研究とハイテック機材は、その利益を享受できる少数の富裕層と、ますます享受できなくなる大衆と いう不公正の原因のひとつとされている。「（医療システムは）一部の人にはより高額な治療を提供し、ついでに、それ以外の多くの人々をさらに遠ざける－少 数に最先端治療を受けさせるために、大多数の基礎医療機会を奪っている。」クルーグマンは書いている。「このように、我が国では医学の進歩が多くのアメリ カ人の健康にとって悪い事態になるという矛盾に直面しているのだ。」
利益追求型の医療保険企業によってシステムが運営されると、非効率で高額、さらに人間性まで奪われてしまう。アメリカ国民1人あたりの医療費負担額 はフランスの2倍以上、イギリスの2倍半ほどになる。それでもなお、国民健康指標ではほぼ全ての面で他国を下回っており、おそらく最もショッキングな指標 として乳児死亡率を挙げると、イギリスに比較してアメリカは36％も乳児死亡率が高いのである。
マネジメント・コンサルティング企業マッキンゼーの最新調査による試算では、民間医療保険業界の過剰な官僚制のコスト－ビジネスの発掘、苦情処理、 客側の医療費負担請求を拒否する理由を説明するための“拒否管理専門家（denial management specialists）”の雇用等の費用は、年間980億ドル（約12兆929億円）に昇る。注目すべきはその金額の大きさで、マッキンゼーの試算によ れば、医療保険未加入のアメリカ人全ての費用を合計してもその金額は770億ドルなのである。仮に合衆国政府が、製薬業界の不当に高額な独自価格設定を許 すのではなく、医薬品の大量購入割引交渉をするならば、さらに660億ドルの節約になるという。
驚いたことに、アメリカ合衆国ではビル・クリントン政権以来、医療問題に関して真剣な議論が行われていなかった。クリントン大統領は、妻のヒラリー から相当影響を受けて、1994年に医療システム改革を試みて失敗した。しかしそれも、2008年度大統領選挙が白熱するにつれ変わるかもしれない。アメ リカ国民5,000万人（うち1,000万人は児童）が無保険状態なのは誰でも認識しており、文明社会としては受け入れ難いのだ。
アメリカに古くから存在する自由市場主義的な議論－医薬品の“社会化”は神を恐れぬ共産主義への坂道を下る最初の一歩になるという主張も、もはや正 しくない。機能する民間医療保険体制がないために、結局政府が総治療コストの50％ほどを支払う羽目になっているからだ。貧困層はメディケイドと呼ばれる 政府プログラムに依存し、高齢者はメディケアと呼ばれる政府プログラムに依存している。そして、米医療システム全体でおそらく最も効率の良い部分は、退役 軍人向けの国民保険サービスの一種、復員軍人援護局である。
19世紀のロンドンやパリで、金持ちや中流層に影響を及ぼし始めてようやく当局がコレラに注目したように、アメリカの医療システム危機は、その不公正さに苦しみつつある上層部に押し寄せ始めたのだろう。
なによりもまず、企業経営層は、従業員向け医療保障のコストが上昇し続ける事態に閉口している。スターバックスはコーヒー豆の仕入れよりも多くの費 用を従業員向け医療保険に支払っている。インドや中国等の低賃金国で価格競争にさらされている国際企業にとって、従業員向け医療保険費の高騰はますます受 け入れ難い問題になっている。
ウォルマートの経営者であるリー・スコットが、ウォルマートの労働環境に対する厳しい批判で知られる米サービス業界労働組合と一致協力し、国営の全国民向け健康保険システムを2012年までに確立するよう働きかけているの も、そういう事情によるものであろう。この闘争は困難なものになる。これまでのところ、医療保険業界と製薬業界は、多数の議員に選挙資金を提供し、残酷な までに手際よく自らの利権を守ってきている。クリントン夫妻が1994年に敗北した理由のひとつは、こうした業界側のロビー活動によるものだ。システム改 善のためには並外れた政治的勇気が必要になる。
そうこうしている間も、シカゴで修道女をしていたマリオン・ビンダーの体験談のような狂った物語を、我々は聞かされることになる。彼女は或るカソ リックの病院に心臓発作で二晩入院したが、慈善事例に値しないとして病院側から治療費1万1,000ドル（約136万4,804円）支払うよう訴えられた のだ。障害を持つお年寄り宅に住み込みで働くビンダーは、入院申込書に保険未加入と記入したが、少なくとも本人の話によれば、病院側はともかく治療を受け 持つと請合ったという。
途方もない官僚制との行き詰まる闘争から1年で、裁判官は即座に彼女の支払い義務を免除すると決定した。幸運な結末である。ビンダーは言う：「この 体験は屈辱的でした。罪悪感にさいなまれました。まるで犯罪者扱いされたように感じます。」彼女は生きていて、うまくやっていけそうだが、このシステムで は誰もが彼女と同じ救済が得られるわけではない。http://www.commondreams.org/archive/2007/06/04/1641/
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